Эпифизеолиз у детей

Эпифизеолиз: симптомы и лечение



Эпифизеолиз — основные симптомы:

  • Боль в тазобедренном суставе
  • Боль в колене
  • Повышенное артериальное давление
  • Боль в конечностях
  • Нарушение походки
  • Хромота
  • Отечность в пораженном месте
  • Появление растяжек
  • Укорочение одной ноги
  • Гематома на поврежденной зоне
  • Атрофия мышц голени
  • Атрофия мышц ягодиц
  • Больная нога разворачивается наружу
  • Низкая активность поврежденной конечности

Эпифизеолиз – это поражение зоны ростовой пластинки кости.

Оглавление:

Под этой областью подразумевается часть хрящевой ткани, которая размещается на конце длинных костей и постоянно развивается. От формирования ростовой пластины зависит длина и форма кости у взрослого человека.

Кости растут от участка ростовой пластины. Когда организм перестаёт развиваться, эта зона закрывается, и кости перестают расти.

Формируется эпифизеолиз чаще всего у детей юношеского возраста. По статистике, заболевание развивается в 15–30% случаев, и пациенту в такой ситуации нужна срочная помощь специалистов. Восстановительный период у детей проходит довольно быстро. А вот у взрослых такой недуг не появляется вовсе, так как организм уже построен и все области роста костей закрыты.

Согласно международной классификации болезней МКБ 10 заболеванию присвоен код – М 91–93, в зависимости от локализации поражения.



Этиология

В группу людей, у которых может появиться разрушение эпифиза, относятся такие категории:

  • мужской пол;
  • быстро растущие дети;
  • дети, занимающиеся подвижными видами спорта – спорт, баскетбол, гимнастика;
  • излишняя подвижность на отдыхе.

Недуг может диагностироваться по причине травматического эпифизеолиза, а также от проблем с эндокринной системой.

У совсем маленьких детей болезни такого плана совсем не появляются, так как главная причина развития перелома – это активный способ жизни.

Также повреждение костей может быть вызвано генетикой и особенностями строения тела. Бывали в медицине случаи, когда доктора диагностировали перелом у слишком худых и сильно высоких детей. Такое патологическое действие может провоцироваться неправильным кровообращением головки кости. По этой причине она становится хрупкой и процесс минерализации ухудшается.

В подростковом возрасте недуг прогрессирует от хронических проблем с почками, а ещё при нарушении гормонального фона.



Классификация

По данным исследований, ребёнок может заболеть одной из 9 форм перелома. Согласно систематизации Салтера-Харриса патология делится на такие типы:

  • I тип – поперечный перелом, формирующийся через всю ростковую зону, развивается в 6% случаев и характеризуется разрушением эпифизарной пластинки;
  • II тип – проявляется в ростовой зоне повреждённой части, немного затрагивается метафиз, но не повреждается эпифиз, эта форма встречается в 75% случаев;
  • III тип – место поражения кости проходит через ростковую область, не повреждая метафиз, характеризуется этот вид отрывом определённой части эпифиза и может диагностироваться у 8% больных;
  • IV тип – повреждение распространяется и на эпифиз, и на метафиз, формируется у 10% детей;
  • V тип – проявляется от сдавливания кости, встречается всего в 1% случаев.

Эта систематизация болезни была дополнена Рангом и Огденом:

  • VI тип – повреждается периферическая область роста, что приводит к появлению костного мостика и углового изменения конечностей;
  • VII тип – изолированное поражение области роста;
  • VIII тип – перелом в зоне ростовой пластины с нарушением энхондрального роста кости, во время такого процесса хрящевая ткань переходит в костную;
  • IX тип – повреждается надкостница, возможно нарушение строения окостенения.

Развиваться такой патогенный недуг может в любой области тела, где есть растущие кости. Довольно часто переломы встречаются в плечевой кости, большеберцовой кости, шейке и головке бедренной кости, наружной лодыжке, лучевой кости, в трубчатых костях.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости может отмечаться в хронической и острой стадии. При этом степени нарушения функциональности сустава могут быть лёгкими, средними и тяжёлыми. Смещение эпифиза кзади также может быть в 3 формах:

  • лёгкая – до 30 градусов;
  • средняя – до 50 градусов;
  • тяжёлая – более 50 градусов.

Симптоматика

Травматический эпифизеолиз не развивается в характерной симптоматике. Ребёнок в момент перелома жалуется на такие проявления:


  • болевой синдром, который прогрессирует при нагрузке на ось;
  • появляется гематома на повреждённой зоне;
  • формируется отёчность через определённое время после травмы;
  • низкая активность повреждённой конечности.

Клиническая картина также может проявляться не от получения травмы, а при появлении патологического процесса в самой кости. Тогда у больного может появляться такая симптоматика:

  • боли в тазобедренном и коленном суставах, которые имеют периодический характер;
  • нарушенная походка, появляется хромота;
  • больная нога разворачивается наружу;
  • заметное укорочение нижней конечности.

В определённых случаях прогрессирования недуга, у больного могут появляться растяжки, атрофирование мышц голени и ягодиц, повышаться значение кровяного давления.

Диагностика

Диагностировать юношеский эпифизеолиз головки бедра должен опытный врач-травматолог. В рамках исследования доктору нужно собрать анамнез, определить клиническую картину и направить больного на обследование. Распознать недуг можно при инструментальной диагностике:

Для проведения лабораторных исследований у доктора должны быть основательные причины, например, подозрение на формирование недуга по причине нарушения гормонального фона.

Лечение

После определения диагноза «эпифизеолиз наружной лодыжки» или «шейки бедренной кости» больному назначается терапия. Лечение доктора назначают только после того, как выявлен тип повреждения и стадия. Лучший способ для устранения причины повреждения и симптоматики – это хирургическое вмешательство.

На сегодня в терапии недуга доктора не используют внутрисуставную технологию оперирования, так как вправление бедренной головки открытым способом может провоцировать асептический некроз, осложнённую суставную подвижность.



Если нужно устранять эпифизеолиз лучевой кости или в любом ином районе, доктора сразу же опираются на тип диагностированного перелома. Таким образом, пациентам проводится лечение такими способами:

  • 1 тип – больному делается гипсовая иммобилизация, зачастую применяется хирургическое лечение; для воссоздания прежнего состояния костной оси ребёнку устанавливается специальный штифт для удержания отломков, или же вводят спицы в шейку и головку бедра, убираются все хирургические инструменты после срастания зоны;
  • 2 тип – восстановление происходит довольно быстро при помощи иммобилизационной повязки на гипсовой основе, довольно редко делается операция спицами или трансплантатами;
  • 3 тип – повреждение этой формы часто встречается у подростков, и больному требуется срочная хирургическая помощь, части сустава фиксируются изнутри специальными инструментами;
  • 4 тип – устранение полностью смещённого эпифиза проводится исключительно оперативным методом, больному проводится закрытая репозиция частей с помощью вытяжения скелета, а потом доктора делают остеосинтез головки и шейки бедра с использованием спиц и трансплантата;
  • 5 тип – терапия проводится наложением повязки на гипсовой основе, очень редко используется оперативная помощь.

Предоставляя больному оперативную помощь, доктора ставят перед собой цель в дальнейшем уменьшить и предотвратить перелом бедренной головки, чтобы ростковая область не закрылась полностью.

Осложнение

Если не начать вовремя устранять эпифизеолиз головки бедра, то вскоре смещение может только прогрессировать и начнётся полная остановка роста повреждённой кости. Это грозит появлением асимметрии нижних конечностей во взрослой жизни. Также несвоевременная терапия болезни может привести к некрозу и хондролизу.

Профилактика

На сегодня единственной мерой профилактики юношеского эпифизеолиза головки бедренной или плечевой кости является снижение травматизации. Физическая активность должна быть в меру. Также родители должны следить за здоровьем ребёнка и при малейших проблемах обращаться за медицинской помощью.

Если Вы считаете, что у вас Эпифизеолиз и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач ортопед-травматолог.



Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Источник: http://simptomer.ru/bolezni/sustavy-kosti/2321-epifizeoliz-simptomy

Причины, симптомы и формы эпифизеолиза

Травматизм в детском возрасте – дело привычное. В этот период жизни дети быстро растут и развиваются. Травмы, связанные с нарушением зон роста, могут привести к очень серьезным последствиям.

Причины и патогенез

Эпифизеолиз – заболевание, спровоцированное деструкцией ростовой пластинки эпифизарного хряща. Переломы и генетические факторы приводят к дисфункции физиологических зон роста. Недуг возникает в любой области тела, где растут кости. Во взрослом возрасте не встречается.

Данное патологическое состояние часто диагностируется как травматический эпифизеолиз наружной лодыжки. Связано это с активным образом жизни. Имеющие эктоморфный тип телосложения (худые люди с тонкими костями) чаще всего подвергаются переломам.

Генетические особенности также могут служить причиной болезни. При патологии головка кости имеет плохое кровообращение и становится хрупкой. Нарушенный нейрогормональный фон у подростков способствует прогрессированию остеоэпифизеолиза.

Факторы формирования

Большое влияние имеют гормональные сбои у детей. Нарушение функции БАВ (биологически активных веществ) провоцирует ненормальное развитие эпифизарных пластинок. Неоднократно встречается в школьном возрасте.

Очень часто формирование болезни начинается у мальчиков в возрасте от 13 до 14 и у девочек от 11 до 12 лет. Существуют случаи развития болезни у новорожденных.

Разновидность эпифизеолиза и характерный патогенез:

  1. Эпифизеолиз головки бедренной кости.

Участок проксимального эпифиза головки становится переменным. Смещение происходит назад и вниз (аналогичная клиника с эпифизеолизом головки лучевой кости). Величина изменения смещения оказывает влияние на прогрессирование дисфункции тазобедренного сустава.

  • Эпифизеолиз большеберцовой кости .
    Причиной возникновения является нанесение удара по согнутому коленному суставу. Как следствие — смещается костный эпифиз внутрь или наружу, что приводит к перелому бугорков межмыщелкового возвышения.
  • Эпифизеолиз лодыжки у детей.

    Свойственно больным с нарушением функции эндокринной системы при недостаточном выделении гормона роста.

  • Классификация

    Выделяют 5 основных видов переломов с поражением эпифизеолярной пластины:

    1. Линия перелома формирует разлом, который разделяет ростковую зону и физис кости, разделяя их. Характеризуется полным разрушением пластинки эпифизеолиза.
    2. Зона перелома проходит сквозь ростковую зону, задевая часть тела кости.
    3. Линия перелома частично прорезает зону роста. Случается откол части эпифиза.
    4. Перелом охватывает тело кости, ростковую зону вместе с эпифизом.
    5. Сдавливание кости сопровождается расплющиванием ростковой пластинки.

    Процентный показатель частоты переломов пяти типов классификации:

    Дополнительно выделяют 4 типа классификации.

    Для них характерны разнообразные вариации поражений:

    1. Сбой функции периферической зоны, вследствие чего образуется костный мостик с дальнейшим возможным появлением угловой деформации конечности.
    2. Изоляция поврежденной зоны роста.
    3. Повреждение, провоцирующее нарушенный костный энхондральный рост. Это ведет к замене хрящевой ткани на костную.
    4. Дисфункция надкостницы с допустимым дефектным развитием ткани эндесмального окостенения.

    Симптомы и методы диагностики

    В результате полученной травмы у детей отмечается:

    1. Боль в участке травмы.
    2. Нагрузка на ось усиливает порог боли.
    3. Скованность движения, нарушение нормальной подвижности, хромота.
    4. Образование внутреннего кровоизлияния в травмированной области.
    5. После переломов отмечают появление отечности.
    При развитии заболевания из-за патологических процессов:
    1. Неприятные, болезненные ощущения в районе паха. При пальпации пораженной локации боль увеличивается. Иррадиирует вниз по бедру в колено.
    2. Появление так называемой «утиной походки».
    3. Поврежденная конечность не может полноценно переносить тяжесть тела.
    4. Растяжки на коже, атрофия некоторых мышц.

    Если болезнь вызвана генетическими отклонениями – диагностика затруднена. В распознавании «чистых эпифизеолизов» применяют метод магнитно-резонансной томографии.

    Диагностика проводится врачом — ортопедом и хирургом. По прибытию в ЛПУ у больных собирают анамнез, где у детей отмечают резкое падение с высоты или травмы при ударе бедренной кости. Проводят общее клиническое исследование пациентов.

    Основные методы диагностики при постановке правильного диагноза:

    1. Рентгенограмма. Используют передне-заднюю и боковую проекцию по Лауэнштейну. Особое значение имеют изменения структуры в области эпифизеолярной пластинки и патологические смещения эпифиза.
    2. Магнитно-резонансная томография.
    3. Радионуклидный метод используют для определения жизнедеятельности головки бедренной кости.

    Способы лечения

    При постановке больному одного из диагнозов дисфункции эпифизеолиза терапия будет зависеть от характера повреждения и стадии развития болезни.

    Однако наиболее эффективным способом является хирургическое вмешательство.

    Методы терапии при разных видах переломов зон роста:

    1. Почти в 100% случаев сводится к обездвиживанию конечности и наложению гипсовой повязки. В большинстве случаев проводится хирургическое вмешательство, при котором устанавливается интрамедуллярный штифт внутрь. С его помощью воссоздают прежнее состояние оси кости. Также применяют специальные шпицы, которые вводятся в шейку и головку бедра. После полного заживления все инструменты извлекаются наружу.
    2. Обездвиживание поврежденной конечности, редко амбулаторное лечение. Восстановление проходит достаточно быстро.
    3. Немедленное оперативное вмешательство. Некоторые части сустава следует зафиксировать специальным инструментом.
    4. Больным проводят манипуляции по устранению смещенной доли эпифиза и восстановлению целостности поврежденных частей при поддержке скелетного вытяжения. Затем с помощью спиц и трансплантата проводят сочленение головки и шейки бедра.
    5. Обездвиживание конечности и наложение гипсовой повязки.

    Последствия и осложнения заболевания

    Гормональные нарушения, механические повреждения и переломы становятся причиной остановки роста кости в длину. Последствием является неравномерность конечностей или асимметрия (одна конечность длиннее другой).

    Несвоевременное устранение эпифизеолиза головки бедра приводит к прогрессу смещения и полной остановке роста поврежденной кости. Следствием запущенной болезни является некроз и хондролиз.

    Статистика

    Переломы в незрелом возрасте с деструкцией ростовой пластины занимают 30%. Из них приблизительно 10% сопровождается деформацией костей (наиболее часто – голеностопного сустава). А 20% случаев случаются во время отдыха. Причиной является чрезмерная физическая активность.

    Юношеский эпифизеолиз. Группы особого риска

    Все ведущие активный образ жизни. В юном возрасте данное заболевание встречается неоднократно. Спортсмены, которые любят занятия футболом, гандболом, художественной гимнастикой, баскетболом и хоккеем, находятся в зоне риска. Также сюда можно отнести активное времяпрепровождение: прогулки на велосипеде, конная езда, катание на коньках и роликах, санках, лыжах, сноуборде и скейте.

    Показатель числа переломов в зоне роста у мальчиков превышен вполовину по сравнению с девочками.

    Профилактика

    Единственной и самой эффективной профилактикой эпифизеолиза является снижение количества травматизма.

    Нужно следить за уровнем активности вашего ребенка. Питание должно быть полноценным, содержать продукты, богатые кальцием: творог, рыба, молоко, фасоль, кефир. Следует отказаться от неполезной еды: фастфуда, жирного и жаренного. Немаловажно минимизировать факторы риска заболеваний эндокринной системы.

    Ни один из методов народной медицины не поможет вам в лечении этой болезни.

    При первых признаках недуга немедленно обратитесь в ЛПУ. Обычно после постановления диагноза больной ребенок отправляется на операцию уже на следующий день. Ранняя диагностика увеличивает шанс успешного лечения.

    Источник: http://noginashi.ru/travmy/prichiny-simptomy-i-formy-epifizeoliza.html

    Травматические эпифизеолизы и их рентгенологическая оценка

    Publication in electronic media: 02.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/439

    Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

    Анатомо-физиологические особенности растущей детской кости и происходящие в ней активные процессы перестройки могут настолько видоизменять течение и проявление патологического процесса, что иногда возникают значительные трудности в диагностике травмы.

    Непрочность метафизарного отдела трубчатой кости, наличие рентгено-прозрачных ростковых зон, основных и добавочных ядер окостенения, многочисленные варианты строения растущей кости обусловливают еще одну особенность детской травмы, иногда весьма затруднительную в диагностике – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счет которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину. Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения.

    У новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядря окостенения в эпифизах, поэтому рентгенологическая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения затруднена. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удается выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента (осколка) метафиза трубчатой кости.

    При диагностике эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: они возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах же, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

    Эпифизеолиз может быть и не травматического генеза – юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, типичный возраст развития которого составляетлет. При этом травма в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, которая лишь позволяет выявить имеющийся эрифизеолиз. В таких случаях отмечается боль в тазобедренном суставе, хромота, ограничение движений в суставе. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Юношеский эпифизеолиз – «чистый» эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких эпифизеолизов полезна магнитно-резонансная томография.

    В области плечевого сустава головка плечевой кости окостеневает за счет трех ядер окостенения – головки, большого и малого бугорков. Ядро малого бугорка существует очень недолго и почти не улавливается. До 7-8 лет имеются два ядра окостенения, которые затем сливаются, образуя целостную костную головку. Так как ростковая зона головки плечевой кости по передней поверхности расположена горизонтально, а сзади под углом поднимается кверху, то на задней рентгенограмме она образует фигуру треугольника. Основание этого треугольника нередко принимают за линию перелома. В силу анатомических особенностей (капсула сустава прикрепляется у анатомической шейки) в плечевом суставе чаще возникают остеоэпифизеолизы.

    Особенно сложным в диагностическом плане является локтевой сустав; для избежания ошибок в трактовке повреждений этого сустава у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и возрастные особенности каждого из них. В затруднительных случаях необходимо провести сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. Однако встречаются анатомические варианты односторонней фрагментации ядер окостенения, при которых основную роль в диагностике играют данные анамнеза и результаты клинического обследования.

    По данным В.С. Майковой – Строгановой и Д.Г. Рохлина (1957), ядра окостенения у мальчиков появляются позже. Первым образуется ядро в головчатом возвышении плечевой кости (к концу 1-го, в начале 2-го года жизни) и мало изменяется до 5 лет. Иногда обнаруживают две точки окостенения головчатого возвышения. Начиная с 8-10 лет в головчатом возвышении (или в головке мыщелка плечевой кости по Парижской номенклатуре, принятой в 1980 г.), появляются добавочные точки окостенения, которые могут симулировать мелкие осколки. Эти точки приобретают нормальную губчатую структуру и сливаются с основными ядрами головчатого возвышения, за счет которого окостеневает наружный вал блока плечевой кости. Медиальный отдел блока окостеневает из нескольких ядер, которые появляются в возрасте 9-12 лет (у девочек – в 7 лет).

    Неровность очертаний и множественность точек окостенения в блоке плечевой кости являются причиной частых диагностических ошибок. Диагноз перелома блока плечевой кости установить трудно, но возможно. Г.М. Тер-Еглизаров (1978) считает, что косвенным признаком перелома блока является нарушение правильных соотношений костей, образующих локтевой сустав, в боковой проекции. Проксимальный конец локтевой кости вместе с отломком блока смещен кверху и кпереди, что на рентгенограмме проявляется наслаиванием тени метафиза локтевой кости на головчатое возвышение и головку лучевой кости.

    Довольно часто у детей наблюдаются надмыщелковые переломы плечевой кости. Это объясняется возрастными анатомическими особенностями ее дистального конца, который изогнут по отношению к диафизу под углом, открытым кпереди. Кость в этом месте истончена, кортикальный слой развит недостаточно, что обусловливает малую прочность данного отдела, особенно у детей в возрасте 7-9 лет. На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции при этом выявляется следующее: в норме проекция головки мыщелка находится кпереди от продольной оси диафиза плеча, при надмыщелковом переломе — она смещена кзади.

    Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей – внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет.

    В возрасте 4-8 лет появляется ядро окостенения внутреннего надмыщелка плечевой кости. Внутренний надмыщелок изредка окостеневает из нескольких точек, причем это может наблюдаться лишь на одной стороне. При наличии травмы в анамнезе подобную картину нередко расценивают как перелом. Распознавание остеоэпифизаолиза внутреннего надмыщелка нередко затруднено. В пользу отрыва может свидетельствовать следующее: на рентгенограмме в задней проекции расстояние между апофизом и метафизом плеча увеличивается, но неравномерно; контуры апофиза со стороны метафиза становятся неравномерными, ось апофиза смещается относительно исходного состояния; надмыщелок смещается главным образом медиально и дистально. Синостоз внутреннего надмыщелка наступает в возрастелет.

    Ядро окостенения наружного надмыщелка плеча существует непродолжительно: появляется в 9-10 лет и влет сливается с головчатым возвышением. Перелом наружного надмыщелка обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребенок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости, головка которой упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает меньшую или большую часть дистального метафиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка (осколка). Причем, если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идет об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но чистый эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снизу и снутри, кнаружи и кверху). Поскольку метафизарный отдел кости менее прочен чем ростковая зона, то обычно наступает эпифизеолиз.

    Локтевой отросток, как правило, имеет не менее двух точек окостенения; первая появляется в 7-9 лет, вторая влет. При дифференцировке их от травматических осколков необходимо помнить, что они, как правило, лишены нормальной костной структуры и имеют вид интенсивной тени (глыбки извести).

    Синостоз локтевого отростка локализуется, как правило, у его основания, т.е. дистальнее ростковой зоны апофиза.

    Значительные трудности нередко представляет диагностика подвывиха головки лучевой кости у детей. Д.Г.Рохлин (1936) предложил следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головчатого возвышения плечевой кости, делит последнее на две равные части. Это определяется и в профильной, и в атипичной проекциях. При смещениях лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

    В области тазобедренного сустава в возрастелет появляется ядро окостенения верхненаружного отдела вертлужной впадины, которое может быть принято за отрыв костного фрагмента. Что касается травмы тазобедренного сустава у детей, то наиболее трудными для диагностики являются разрывы У-образного хряща и травматические эпифизеолизы головки бедренной кости без смещения. Нередко диагноз устанавливают только по более поздним рентгенологическим симптомам: преждевременному синостозированию зон роста, резорбции в области головки или появлению периостальной мозоли. Вместе с тем необходимо дифференцировать травматический эпифизеолиз головки бедра от юношеского эпифизеолиза. Отличительным признаком является то, что травматический эпифизеолиз – всегда остеоэпифизеолиз, выявляется в возрасте 6-8 лет и ему предшествует значительная травма. Юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз («чистый» эпифизеолиз) и травма в анамнезе может вообще отсутствовать.

    Определенные диагностические трудности могут возникнуть и при исследовании коленного и голеностопного суставов в случае их травматизации.

    Дольчатый надколенник, особенно двудольчатый, иногда ошибочно трактуют как перелом. При дольчатом надколеннике смежные контуры гладкие, покрыты замыкающей пластинкой, контуры фрагментов закруглены. Из травматических повреждений в области коленного сустава у детей чаще всего встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Его диагностика до 4-5 лет затруднительна, поскольку эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарной зоной. Однако в этом возрасте эпифизеолиз данной локализации встречается крайне редко.

    В проксимальном эпифизе большеберцовой кости эпифизеолизы возникают крайне редко, так как проксимальный конец кости окружен мощными связками и сухожилиями. Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, появляющегося через 1,5-2 года после рождения. Так по данным Н.С.Косинской (1958), точка окостенения возникает в медиальной половине хрящевого эпифиза и нередко у детей до 5-6 лет сохраняет это эксцентричное положение, которое иногда ошибочно расценивают как эпифизеолиз.

    У верхушки внутренней лодыжки в 9-13 лет появляется добавочное ядро окостенения os subtibialis, которое обычно сливается с основной частью эпифиза влет. Os subtibialis нередко принимают за отрыв костного фрагмента. Все связки голеностопного сустава прикрепляются ниже эпифизарной линии, в связи с чем при травме создаются благоприятные условия для эпифизеолиза. При травме медиального отдела сустава происходит эпифизеолиз медиального фрагмента эпифиза. При этом медиальный отдел ростковой зоны выглядит расширенным, а в центральном отделе эпифиза нередко видна вертикальная линия перелома.

    При травме латерального отдела сустава чаще всего происходит остеоэпифизеолиз наружной лодыжки. При остеоэпифизеолизе большеберцовой кости линия перелома метафиза поднимается вверх от ростковой зоны и происходит отрыв довольно крупного фрагмента клиновидной формы от заднее-наружного отдела метафиза большеберцовой кости. На рентгенограмме в задней проекции этот вид перелома улавливается с трудом, при этом очень информативна боковая рентгенограмма (Сhigot P.L., Estcve P., 1967). В тех случаях, когда ядер окостенения еще нет или эпифизарные зоны широкие, диагноз эпифизеолиза устанавливают по рентгенограмме, произведенной на 10-й день после травмы, поскольку в это время появляется периостальная мозоль. В сомнительных случаях производят рентгенограмму аналогичного сустава неповрежденной конечности. Иногда эпифизеолизы не проявляются рентгенографически.

    Таким образом, рентгенодиагностика повреждений длинных трубчатых костей и суставов конечностей у детей, должна основываться, прежде всего, на знании их анатомо-физиологических, клинических и рентгенографических особенностей. Правильная и своевременная диагностика костной травмы является залогом не только правильного выбора врачом лечебной тактики, но также позволит судебно-медицинскому эксперту в содружестве с рентгенологом делать обоснованные выводы о ее механизме.

    Вместе с тем, как показывает практика, производство рентгенограмм в двух стандартных общепринятых проекциях не всегда дает возможность эксперту четко определить механизм образования переломов в связи с тем, что может происходить смещение отломков не только по ширине и длине, но и изменение положения при вращении – это во первых; во вторых – морфологическая структура переломов костей в детском возрасте отличается от таковой у взрослых лиц, что требует определенных знаний детской травмы, а также выявление этих признаков и их трактовка на рентгенограммах. Все выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что для более точного установления перелома и механизма его образования, рентгенографию костей необходимо производить в трех положения конечности, как например производится сигналитическая фотосъемка в судебной фотографии.

    Источник: http://journal.forens-lit.ru/node/439

    Эпифизеолиз у детей

    Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей сущности представляют в той или мной мере повреждения ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изучении этого раздела детской травмы существует также ряд спорных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, преимущественно зарубежные, предпочитают оперативное лечение в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широко применяются консервативные методы лечения. Наблюдается разнобой в сроках иммобилизации после репозиции — от 2 до 5—6 недель. Не находят еще научного объяснения неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пределах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отстает в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизар-ных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конечности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологических признаках нормализации эпифизарной зоны.

    Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском и юношеском возрасте достаточно велик. По данным Харьковского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко, эти повреждения составляют 12,8 % случаев. Проанализированостационарных больных с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения плечевой кости наблюдались в 41,2 % случаев, из них в проксимальном отделе локализовались 11,3 % повреждений, в дис-тальном — 29,9%. Повреждения предплечья составляют 34,8 %, из них в проксимальном отделе лучевой и локтевой костей локализовались 10,4 % повреждений, в дистальном — 21,8 %. В области бедренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,2 % пациентов, из них в области головки

    локализовались 1,2 % повреждений, в области мыщелков — 4,0 %. Повреждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 % больных, из них в проксимальном отделе берцовых костей было 2,3 % повреждений, в дистальном — 16,5 %. Таким образом, прослеживающаяся закономерность преобладания повреждений дистальных эпиметафизарных отделов костных сегментов согласуется с наиболее частым механизмом травмы у детей — падением с упором на дистальные отделы конечностей.

    Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев: 1) зародышевого (пролиферативного), составляющего так называемую зону роста; 2) колончатого слоя клеточной гипертрофии, представляющего собой зону трансформации хряща; 3) слоя набухания и постепенного обызвествления клеточных элементов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец, 4) располагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин молодой энхондральной кости с формированием и врастанием кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения (рис, 4).

    Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непосредственно через слои зародышевого и колончатого хряща, встречаются редко, однако они возможны, особенно при родовых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей среднего возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой костной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято именовать остеоэпифизеолизами.

    Строение пластинки роста (из м Панд, 1Щ)

    Схема эпиметафизарной зоны роста детской кости по Рангу

    В зависимости от характера повреждения и вовлечения в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части суставного конца различают четыре разновидности эпифизеолизов: истинные эпифизеолизы; эпифизеолизы с краевыми переломами метафиза или эпифиза; эпифизеолизы с одновременными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизар-ные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями их патоморфологических характеристик и неодинаковостью исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, активно участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укорочению конечности или развитию деформации. После переломов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие прогностические закономерности оправдывают разграничение эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов и метафизов.

    В проксимальном отделе плечевой кости преимущественно возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе — параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизар-ные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апо-физеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы. В области тазобедренного сустава преимущественно встречаются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапитальные переломы шейки бедренной кости. В области коленного сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большебер-цовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифи-зеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости. Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.

    Из всей группы травматических эпифизеолизов следует также выделить так называемые родовые эпифизеолизы — относительно мало известные, но не такие уж редкие повреждения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клинической травматологии выделяют апофизеолизы — отрывы апофизов, которые, будучи внесуставными образованиями, более благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

    Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная атрофия конечности, возможно появление нестабильности в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда образуются остеофиты в зоне повреждения.

    Суставные отделы костей у детей получают васкуляриза-цию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпи-физам мягкотканных анатомических образований (связки, сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы, менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды проникают между суставными и эпифизарным хрящом и при смещениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей степени. К таковым, например, относятся проксимальный и дис-тальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, полностью покрытые суставным хрящом, в частности головки бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветвляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза. В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут повреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснабжения эпифиза.

    Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверхность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизар-ного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница, вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усиливает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представление о механической непрочности детской кости на месте росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать местом наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному насилию.

    Наши данные дают основание думать о некотором преувеличении традиционных высказываний о неизбежных последствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений, удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизар-

    ного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может вызвать нарушения последующего роста и развития костного сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизе-олизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при своевременном точном сопоставлении отломков обычно не оказывают существенного влияния на последующий рост конечности.

    М. В. Волков, Н. Г. Дамье, А. Ф. Бухны и другие авторы считают, что дистальные и проксимальные метаэпифизы не равнозначны в обеспечении роста кости в длину. Имеются данные о том, что более активными в этом отношении на нижних конечностях являются дистальный эпифиз бедра и проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В области верхней конечности более активными являются эпифизы проксимального конца плечевой кости и дистального отдела лучевой. Эти закономерности также учитываются при прогнозировании исходов после травмы эпиметафизарных ростковых зон.

    Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не только от тяжести травмы и характера повреждения росткового хряща, но и от функциональной активности всей пострадавшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и степени травматичности в обращении с поврежденными тканями на всех этапах лечения ребенка.

    КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

    Клиническая симптоматология повреждений эпимета-физарных зон определяется двумя основными факторами — признаками внутри- и околосуставного кровоизлияния и смещением фрагментов. При эпифизеолизах и остеоэпифизеоли-зах, расположенных внутрисуставно, наблюдаются типичные явления гемартроза: сглаженность контуров поврежденного сустава, припухлость, боли и ограничения движения. При дислокации отломков присоединяется деформация, определяющаяся степенью и направлением боковых и угловых смещений дистального отдела конечности. При повреждениях без смещения отломков, особенно расположенных внутрисуставно, клинические явления травматического остеоэпифизеолиза ограничиваются небольшой припухлостью, умеренной болезненностью, усиливающейся при активных движениях. Эти явления могут увеличиваться или стабилизироваться, принимая

    затяжной характер, в отличие от обычного ушиба. При слабой выраженности симптомов повреждения, в частности, в области голеностопного и лучезапястного суставов, где эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы чаще располагаются внесуставно, большую роль в их обнаружении играет методичная пальпация. Постепенным приближением мягких мануальных приемов исследования почти всегда можно локализовать повреждение, даже в случаях без смещения отломков.

    Наряду с большой диагностической ценностью клинических симптомов решающим в постановке диагноза является рентгенография. Принципы рентгеновского обследования (укладки, проекции, экспозиция, радиозащита и пр.), как и трактовка данных, остаются такими же, как и при обследовании скелетной травмы у детей вообще. Важным рентгенологическим признаком остеоэпифизеолиза, особенно в области дис-тального эпифиза большеберцовой кости, является отчетливая щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженного смещения периферического костно-хрящевого фрагмента достоверными признаками травматического эпифизеолиза считаются наличие на рентгенограмме неравномерно расширенной эпифизарной щели, несимметричное расположение эпифиза с явлениями осевой его девиации и др. (рис. 5.)

    Диагностические трудности встречаются при незначительном отделении эпифиза, повреждении без смещения фрагментов, что случается значительно чаще, чем принято думать. Наиболее «коварной» в этом отношении, отмечает С. А. Рейн-берг, является область локтевого сустава, возрастная рентген-анатомия которой наиболее сложная. При повреждениях в области ростковых зон на рентгенограмме очень важно

    Эпифизеолиз боль-шеберцовой и ос-кольчатый метафи-зарный перелом малоберцовой костей

    Эпифизеолиз боль-шеберцовой и ос-кольчатый метафи-зарный перелом малоберцовой костей

    обнаружить или исключить возможное отделение эпифиза с отщеплением костного клина различной величины в параэпи-физарной области, чаще относящегося к метафизу, реже — эпифизу, что значительно облегчает диагностику. В сомнительных случаях возможным опознавательным приемом диагностики эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов при отсутствии смещения фрагментов, подчеркивает С. А. Рейнберг, бывает динамическая рентгенологическая картина — появление через 8—10 дней после травмы по краям эпифизарной зоны нежной тени костного регенерата. Подобным рентгенологическим приемом уточняется диагноз эпифизеолиза при отсутствии ядер окостенения эпифизов у новорожденных. Через 5—7 дней после родов вокруг травмированного во время родов суставного конца, чаще плечевой или бедренной кости, появляются нежные облаковидные тени формирующегося периосталь-ного регенерата.

    Положительная рентгендиагностика повреждений в области суставов у детей имеет важное, как правило, решающее значение; отрицательные же рентгенологические данные не имеют окончательной диагностической доказательности и могут уступать клинической симптоматике. Затянувшиеся во времени даже незначительная припухлость тканей, болезнен -ность и ограничение движений в суставе являются настораживающими признаками возможного повреждения эпимета-физарных отделов костей у детей.

    ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

    Повреждения в области ростковых зон требуют бережного обращения с поврежденными тканями, анатомичного сопоставления отломков, продолжительной иммобилизации и постепенной дозированной нагрузки. Необходимо как можно более раннее и полное сопоставление смещенных отломков (рис. 6; 7 а, б). Имеет преимущество одномоментное, а не поэтапное вправление. Чем раньше достигается правильное взаиморасположение фрагментов, тем полноценнее происходят процессы сращения. Бережность и полнота вправления достигаются использованием во время репозиции приема углового перегиба поврежденного сегмента. Одним словом, стремление к ранней, щадящей, • полной и одноразовой репозиции всегда оправдано и окупается благоприятными исходами.

    Метод постоянного скелетного вытяжения при этом виде травмы находит применение значительно реже, в основном при

    Эпифизеолиз головки малоберцовой и метафизарный перелом большеберцовой костей до и после репозиции

    повреждениях, сопровождающихся большим, сложным смещением отломков и обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, затрудняющими ручное одномоментное вправление. Система постоянного скелетного вытяжения может применяться как самостоятельный метод для сопоставления

    Дистальный эпифизеолиз лучевой и ме-тафизарный перелом локтевой костей до (а) и после репозиции (б)

    Дистальный эпифизеолиз лучевой и ме-тафизарный перелом локтевой костей до (а) и после репозиции (б)

    и удержания отломков, например при остеоэпифизеолизах, параэпифизарных и чрезмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости. Реже вытяжение используется только для репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией конечности, например при сложных дистальных остеоэпифи-зеолизах большеберцовой кости с большим смещением отломков. Иногда скелетное вытяжение применяется после успешного одномоментного вправления с целью удержания фрагментов и придания конечности положения с максимальной внутренней ротацией, например при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости (рис. 8).

    Показания к оперативному лечению возникают при выраженных смещениях отломков с преобладанием ротационного компонента при эпифизарных и эпиметафизарных переломах головочки мыщелка и отрывах медиального надмыщелка плечевой кости, переломовывихах головки лучевой кости, стойких смещениях головки бедренной кости, не поддающихся ручной репозиции, переломах межмыщелкового возвышения и эпифи-зарных переломах с большим стойким смещением фрагментов лучевой и большеберцовой костей. После бережного сопоставления фрагменты фиксируются спицами по принципу прикалывания, при переломовывихах головки лучевой кости спица вводится в щель перелома со стороны устраненного смещения в качестве тормоза, предотвращающего повторное смещение, или трансартикулярно.

    Операции должны носить исключительно щадящий характер. Их осуществляют строго экономным доступом, обнажают только материнское ложе, смещенный фрагмент со всеми прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами анато-мично сопоставляют, спицу вводят через основную толщу

    Эпифизеолиз головки бедренной кости i)o и после репози ции

    Эпифизеолиз головки бедренной кости i)o и после репози ции

    фрагмента перпендикулярно плоскости перелома. Наружный конец спицы после зашивания кожной раны сгибается под прямым углом и под стерильной повязкой и гипсовой шиной оставляется поверх кожи, за который она извлекается через 2—3 недели. При правильном проведении спица как фиксатор вполне соответствует своему назначению. При повреждениях в области ростковых зон нет необходимости применять более крупные металлоконструкции.

    Оперативное лечение нами было предпринято у 2740 больных, что составляет 26,6 %, консервативные методы применены у 73,4 % пациентов.

    Средние сроки иммобилизации после вправления фрагментов при эпифизеолизах — от 3 до 6 недель. При эпифизеолизах головки бедра гипсовая повязка накладывается на 8—10 недель. Иммобилизация прекращается постепенно, циркулярные повязки заменяются съемными гипсовыми или пластмассовыми шинами-ортезами.

    Постоянное наблюдение за результатами лечения повреждений в области ростковых зон и анализ их последствий дают возможность выявлять те или иные закономерности, а также сравнивать и сопоставлять ближайшие и отдаленные исходы. У детей с последствиями повреждений наблюдаются в основном внутри- и околосуставные деформации и укорочения конечностей с полным или частичным закрытием эпифизарных хрящевых ростковых зон. Они возникают в результате неустра-ненных смещений во время первичной репозиции, вторичные смещения отломков обычно бывают следствием недостаточной, некачественной иммобилизации и преждевременной нагрузки. Среди 58 больных с посттравматическими деформациями после остеоэпифизеолизов преобладали ротационно-варусные искривления в дистальном отделе плечевой кости, значительно реже наблюдались деформации в области, коленного и голеностопного суставов, а также шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Сопутствующие укорочения сегментов от 1—2 до 4—5 см встречались преимущественно у пациентов, перенесших обширные эпифизарные переломы и эпифизеолизы с повреждением эпифизов.

    Наблюдающиеся удлинения поврежденных сегментов, вызванные стимулирующим действием травмы, проявляются в основном в первые 1,5—2 года. Факты удлинения при замкнутых эпифизарных зонах, увеличения в размерах поврежденных эпифизов и их ядер, окостенения, утолщения кортикального слоя и увеличения в размерах смежных метафизарных

    участков кости за счет компенсаторных реактивно-заместительных процессов являются доказательством того, что в восстановительных процессах проявляются как эпифизарный, так и интерстициальный рост не только непосредственно эпифи-зарной ростковой зоны, но и всего эпиметафизарного отдела кости. Закономерная последующая нормализация продольного роста поврежденного сегмента определяется сбалансированностью восстановительных процессов, которой можно объяснить отсутствие заметной неодинаковости длины конечностей в отдаленные сроки после травмы. Благоприятный анатомический и функциональный исход, а также способность к продолжению нормального последующего роста костного сегмента обеспечиваются при условии ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиции, являющейся правилом при этих повреждениях.

    Источник: http://phizio.ru/4.php