Операция надколенника по веберу

Перелом надколенника, пациент Д. 54 года



Перелом надколенника — это одна из самых частых травм нижней конечности, который может возникнуть как следствие прямого воздействия (удара).

Чаще всего это падение на коленную чашечку с согнутым коленом.

Оглавление:

Удар приходиться точно в надколенник, а согнутое положение способствует, что под тягой сильных мышц и связок коленного сустава отломки расходятся в стороны. Степень смещения отломков зависит от того, повреждена ли связка покрывающая надколенник. Если нет, то она может удержать отломки в удовлетворительном состоянии. Считается, что расхождение отломков 3-5 мм можно лечить консервативно. Данное лечение заключается в иммобилизации коленного сустава тутором или гипсовой повязкой в положении разгибания сроком до 7-8 недель. При этом у пациента после снятия гипса формируется контрактура в коленном суставе из-за длительной иммобилизации. Поэтому после снятия повязки требуется разработка коленного сустава под контролем инструктора ЛФК, поскольку важно при этом не переусердствовать т.к. присутствует риск рефрактуры (повторного перелома). В связи с чем последние тенденции современной травматологии — оперативное лечение, поскольку восстановление происходит быстрее и риск повтроного перелома гораздо меньше.

В случае полного расхождения отломков всегда требуется оперативное лечение. Поскольку разошедшиеся отломки утягиваются вверх сильной четырехглавой мышцей бедра.

В нашей практике попадались единичные случаи, когда по тем или иным причинам при переломе надколенника не проводилось оперативное лечение и тогда у пациента практически полностью выпадало разгибание ноги в коленном суставе, а соответственно и способность нормально ходить. К сожалению, этим пациентам приходилось делать уже более сложные реконструктивные операции.



Диагностика перелома надколенника очень проста. Пациент после характерной травмы не может разогнуть голень. В области коленной чашечки часто пальпируется дефект, говорящий о расхождении отломков. И окончательным подтверждением диагноза является рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях.

Виды переломов надколенника бывают разные в связи с чем проводятся разные виды операций. При многооскольчатом переломе нижнего полюса надколенника зачастую нет смысла пытаться поймать мелкие отломки и в этом случае их убирают и фиксируют собственную связку надколенника к оставшейся большей части коленной чашечки крепкими лавсановыми нитями. В случае крупных фрагментов делают классическую операцию по Веберу при помощи спиц и проволоки (см. картинку).

К нам в клинику обратился пациент Д. 54 л., который за неделю до обращения упал на ногу и ударился коленной чашечкой. Ему был проведена рентгеновский снимок и выявлен перелом надколенника.

Изначально пациенту было предложено консервативное лечение. V-образная форма перелома создает впечатление о незначительном расхождении на боковом снимке. Однако после того, как были сделаны повторные рентгенограммы в более жестком режиме стало понятно, что расхождение отломков на прямой проекции достаточно большое более 6-7 мм. И на боковой проекции видно, что отломки стоят не соосно. В связи с чем, было принято решение об оперативном лечении. Мы выбрали классический вариант операции — остеосинтез по Веберу.

На после операционных рентгенограммах видно, что отломки сопоставлены правильно без смещения.



Пациент на следующий день после операции уехал домой. Далее наблюдался у нас до момента перехода на полную нагрузку на ногу. К 6-ой неделе был выписан к труду. С нормальным объемом движений в оперированном коленном суставе.

Источник: http://www.lechenie-sustavov.ru/patient/articles/perelom-nadkolennika/

Остеосинтез спицами и проволочной петлей по Веберу

При переломах надколенника, локтевого отростка или некоторых переломах внутренней лодыжки необходимо использовать тот вид остеосинтеза, который позволил бы, с одной стороны, избежать большого объема металлофиксаторов, с другой — начинать движения в суставе в первые сутки после операции, а с третьей – обеспечить наилучшие биомеханические характеристики системы имплантат-кость.

Для достижения этих целей одним из наилучших способов может служить использование спиц и стягивающей проволоки. Это простой и надежный метод, обеспечивающий синергизм работы металлоконструкции и костно-мышечной системы.

Источник: http://www.klinika29.ru/services/osteosintez-spitsami-i-provolochnoy-petley-po-veberu/



Переломы надколенника

Сметанин Сергей Михайлович

врач травматолог — ортопед, кандидат медицинских наук

Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная

В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.

С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.



В 2010 году защатил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости» . Научный руководитель, профессор В.В. Ключевский.

С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ «2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка».

С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

Автор 45 научных работ.

2012 год – обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.



18 февраля 2014 года – практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.

28-29 ноября 2014 года — обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема «Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава» , Морфологический центр, г. Екатеринбург.

Ассоциативный член Межд ународного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT — фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. — International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.

Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов , артроскопия крупных суставов.

Надколенник (коленная чашечка)-это самая большая сесамовидная кость, она участвует в разгибании в коленном суставе. Надколенник находится впереди коленного сустава, поверхностно, поэтому часто травмируется. Частота перелома надколенника составляет 1 % от числа всех переломов, как правило, возникает в молодом и активном возрасте.

Анатомия коленного сустава

Надколенник располагается впереди коленного сустава.

Надколенник имеет две поверхности — переднюю, которая непосредственно может быть прощупана через кожу; заднюю или суставную, которая скользит по бедренной кости.

На рисунке изображен надколенник — слева его передняя поверхность, которая пальпируется через кожу; справа — суставная поверхность, которая учавствует в образовании коленного сустава.

Надколенник располагается в толще сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Четырёхглавая мышца бедра прикрепляется к его верхнему полюсу, охватывает надколенник со всех сторон, от нижнего полюса идёт мощный тяж, который крепится к бугристости большеберцовой кости. Его называют собственной связкой надколенника. Подробнее об разрывах связки надколенника можно прочитать здесь.

Причины перелома надколенника

Перелом надколенника случается либо при прямой травме, то есть непосредственно ударом колена о какой-либо предмет; и при мощном сокращении четырёхглавой мышцы.



По характеру перелома все переломы надколенника абсолютно разные – линия перелома может проходить ближе к верхнему полюсу, к нижнему полюсу, посередине, вертикально и другие варианты. Кроме того, может быть многооскольчатый перелом, как правило при массивной травме.

Симптомы перелома коленной чашечки

При переломе коленной чашечки наблюдаются следующие симптомы:

  • Боль – как правило, очень сильная, усиливается при движении в коленном суставе.
  • Отёк – надколенник участвует в образовании коленного сустава, поэтому любые его переломы относится к внутрисуставным повреждениям. При переломе надколенника, как правило, имеет место выраженный отёк мягких тканей области коленного сустава и гемартроз, то есть скопление крови в коленном суставе.
  • Невозможность движения – поскольку надколенник участвует в разгибании голени, любое сокращение мышц бедра усиливает боль, нога становится не опороспособной.

При пальпации можно определить западение в месте перелома наколенника.

Первая помощь при переломе надколенника.

Первый помощью при переломе надколенника является обеспечение покоя ноги, холод, обезболивающие препараты. Необходимо обеспечить покой ноге, это можно сделать гипсом или любым подручным средством.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгеновские снимки в двух проекциях, иногда требуется выполнение аксиальной проекции, особенно при вертикальных переломах. Обычно, перелом надколенника хорошо виден на рентгеновских снимках.



На рентгенограмме показан перелом тела надколенника без смещения.

На рентгенограмме продемонстрирован перелом нижнего полюса надколенника.

Перелом надколенника слева со смещением отломков. Необходима операция.

Краевой перелом надколенника, хорошо видимый на аксиальной рентгенограмме.

Лечение переломов

Лечение перелома надколенника зависит от смещения отломков. При переломе без смещения возможно лечение гипсовой повязкой, при малейшем смещении — необходима операция на коленной чашечке. Смещение отломков составной поверхности надколенника должно быть обязательно устранено на операции, поскольку именно суставная поверхность надколенника скользит по мыщелкам бедренной кости при разгибании ноги в коленном суставе. При наличии смещения либо будет вообще отсутствовать разгибание, либо будет формироваться артроз бедренно-надколенникового сочленения. Отломки при переломе надколенника можно фиксировать винтами, спицами, проволокой.



Фиксация перелома надколенника винтами.

Наиболее распространённый способ фиксации – это остеосинтез по Веберу, хирургу, который придумал эту операцию. При этой операции для фиксации используются спицы и проволока (продемонстрировано на схеме ниже).

Рентгенограммы после остеосинтеза надколенника по Веберу.

После операции на надколеннике коленный сустав обездвиживают гипсом или ортезом.

Если имеются симптомы перелома надколенника, то ногу должен обязательно посмотреть врач, причём как можно быстрее. Необходим диагноз, выяснение смещения отломков для определения дальнейшей тактики.



Источник: http://www.ortomed.info/articles/ortopediya/kolenij-sustav/perelomy-nadkolennika/

Лечение и последствия после перелома надколенника

Надколенник представляет собой плоскую округлую кость. Это самая крупная сесамовидная кость в скелете. Она располагается в сухожилии четырехглавой мышцы бедра, которая проходит спереди коленного сустава.

Надколенник состоит из верхушки и основания. Основание находится сверху, оно широкое, с округлыми краями. К нему прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Верхушка же надколенника – вытянутая и заостренная на конце, к ней крепится связка.

Сзади коленная чашечка имеет гладкую суставную поверхность, она практически вся покрыта хрящом и прилегает к бедренной кости.



Она разделяется вертикальным гребешком на 2 части. Одна из них называется медиальной, а другая – латеральной. Спереди поверхность надколенника покрыта надкостницей, она выпуклая и шершавая, в ней находится множество отверстий для сосудов.

Примерно до двухлетнего возраста коленная чашечка представляет собой хрящ, а ближе к 5-ти годам начинает происходить ее окостенение.

Надколенник хорошо прощупывается через кожу и легко смещается в разные стороны при разогнутом колене.

Функциональные особенности

Надколенник защищает бедренную и большую берцовую кость от боковых смещений. Он двигается вверх-вниз по желобкам этих костей при сгибании-разгибании ноги и не дает им смещаться благодаря своему выступу на задней поверхности.

Кроме того, он увеличивает силу мышц, тем самым повышая эффективность их работы.

Надколенник служит своеобразным щитом, поскольку защищает сустав от травм. Он принимает удар на себя, этим и объясняются его частые вывихи и переломы. По международной классификации болезней перелом надколенника имеет номер S82.0.



Что происходит при переломе

При переломе надколенника сустав моментально увеличивается в размерах из-за внутреннего кровотечения – происходит кровоизлияние в суставную полость.

Верхний обломок всегда смещается вверх в результате сокращения мышцы. Образуется огромный синяк, который спустя какое-то время опускается вниз, до стопы.

Причины травмы

Коленная чашечка может сломаться в результате падения на согнутое колено, во время аварии или при сильном ударе в область надколенника.

Сломать ее достаточно просто. В основном, это происходит в возрасте от 20 до 50 лет, причем у мужчин – в 2 раза чаще, чем у женщин.

Особый вид хирургического вмешательства артродез обездвиживает поврежденный сустав с целью снятия болевого синдрома в нем. Какие показания к проведению процедуры?



Разновидности и характер травм

Какие виды переломов бывают.

Открытый и закрытый

В первую очередь, переломы надколенника, как и любые переломы вообще, могут быть закрытыми и открытыми.

При закрытом переломе кожные покровы остаются целыми, а при открытом – они рвутся и сквозь них можно даже увидеть саму кость.

Открытый перелом требует более длительного лечения, он может вызвать ряд осложнений, потому что могут быть повреждены не только мышцы, но и связки с сухожилиями.

Есть смещение или нет?

Кроме того, перелом надколенника может быть со смещением и без него, а также – многооскольчатыми.



Самый простой вариант – когда смещения нет. Кости прилегают друг к другу и за редким исключением в течение всего периода лечения находятся на своих местах.

Обычно так происходит, когда надколенник ломается по вертикали, потому что мышца проходит вдоль линии продольного перелома.

В случае же перелома надколенника со смещением осколков кости требуется срочное хирургическое вмешательство, чтобы своевременно соединить фрагменты. Это делается с помощью проволоки и болтов, которые удаляются только спустя 2 года после операции.

Степень смещения зависит от степени повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата. Если он не пострадал, смещения может не быть. При большом же его разрыве обломок смещается кверху под действием мышечной силы.

Со смещением чаще всего бывают переломы поперечные, или горизонтальные, потому что сухожилие мышцы, прикрепленное к верхней части надколенника, тянет его вверх, осколки разобщаются, и между ними образуется щель.



Поперечный перелом встречается чаще всего.

Когда кость ломается на несколько частей, лечение очень осложняется. Такой вид перелома требует достаточно сложной операции.

Маленькие осколки по краям удаляются. Остальные части скрепляются посредством проволоки и болтов.

В самых сложных случаях надколенник приходится удалять полностью, но это делают только тогда, когда нет вообще ни 1 шанса его восстановить. Такой вид перелома может возникнуть, если удар был большой силы и на высокой скорости.

Симптомы и признаки травмы коленной чашечки

Перелом распознать достаточно просто:


  1. Первый признак – это резкая боль, которая усиливается при попытке поднять ногу или опереться на нее. Нога находится в принужденном положении: она согнута в колене и повернута в сторону. Если поврежден связочный аппарат, не получится разогнуть ногу и поднять ее, если аппарат цел, это возможно сделать.
  2. Второй признак – отек. При переломе возникает внутреннее кровотечение, кровь собирается в суставной полости (это явление носит название гемартроз), сустав мгновенно опухает. Внутри появляется чувство распирания, движения становятся сильно ограниченными.
  3. Далее в области сустава образуется большой синяк, который спустя несколько дней или даже недель постепенно опускается по направлению к стопе. Это нормальное явление.

Через кожу можно прощупать края отломков надколенника.

Первая помощь

Как оказать первую помощь при переломе надколенника?

Не стоит забывать о том, что любая попытка самостоятельного вмешательства может привести к печальным последствиям, поэтому первое, что нужно сделать – доставить пострадавшего в больницу или вызвать скорую помощь.

При транспортировке нога должна быть обязательно выпрямленной. Можно приложить завернутый в полотенце лед.

Как лечить травмированный надколенник?

На фото перелом надколенника



Лечение после перелома надколенника напрямую зависит от характера травмы. В некоторых случаях можно обойтись консервативным лечением, а иногда требуется срочная операция.

Сначала необходимо провести диагностику. Для этого делают рентген, который позволит выяснить степень перелома и вероятность патологий. Как дополнительное обследование могут назначить МРТ или суставную пункцию.

Также нужно выяснить, разорваны ли связки или сухожилия четырехглавой мышцы.

Только поставив точный диагноз, врач назначит соответствующее лечение.

Если перелом закрытый и нет смещения, или оно есть, но не более чем на 0,5 см, а связочный аппарат не поврежден, лечение нужно консервативное, то есть – наложение гипсовой повязки на несколько недель (обычно 3 – 4).



Нога должна испытывать максимально низкую нагрузку, для это используются костыли. Полностью работоспособность должна восстановиться через 2,5 месяца.

Если же смещение больше 0,5 см и поврежден связочный аппарат, требуется открытая репозиция и сшивание отломков. Операция проводится под наркозом.

Делается вертикальный или дугообразный надрез, чтобы обеспечить доступ к надколеннику. Полость сустава освобождается от сгустков крови, мелких частичек хрящей и кости, если таковые имеются. Затем обломки сопоставляются, фиксируются специальными щипцами и соединяются с помощью проволоки или болтов.

После операции также накладывается гипсовая повязка на срок, который определяется оперировавшим врачом.

Реабилитация и восстановление

Реабилитация после перелома надколенника имеет очень большое значение, не меньшее, чем само лечение, особенно это касается травмы со смещением.



Первые несколько дней после операции нужно держать ногу как можно выше, чтобы сустав не отекал.

Периодически нужно делать рентген, чтобы контролировать, что надколенник срастается нормально. Иногда приходится откачивать из сустава кровь с помощью укола.

После перелома назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж. Также нужно выполнять специальные упражнения, направленные на восстановление мышечной силы и налаживание естественных движений в суставе.

Из упражнений наиболее эффективными являются следующие:

  • круговые движения;
  • приседания с мячом, который нужно зажать между спиной и стеной;
  • ходьба назад на беговой дорожке;
  • велотренажер;
  • прыжки на больной ноге.

В гипсе нужно обязательно шевелить пальцами, чтобы избежать образования тромбов.

Какие опасности подстерегают?

Перелом надколенника может иметь неприятные последствия и осложнения.

Это может быть мышечная слабость. Это нормальное состояние в первое время, но у некоторых людей она не проходит и после полного восстановления.

Иногда при переломе повреждается и хрящевая ткань, что грозит развитием артрита.

Кроме того, после перелома может постоянно беспокоить боль в коленном суставе, которая приобретает хронический характер.

Перелом надколенника – явление достаточно распространенное. Оно в большинстве случаев требует хирургического вмешательства и долгого восстановления.

Поэтому лучше всего избегать ситуаций, которые могут привести к такой травме, которая нередко чревата неприятными последствиями в виде осложнений.

Источник: http://osteocure.ru/bolezni/travmy/lechenie-nadkolennika.html

Реабилитация после остеосинтеза надколенника по Веберу

Можно ли сгибать колено больше 90 градусов до удаления металлических элементов? Под каким углом вообще возможно сгибание при наличии металлической конструкции на надколеннике? Не наврежу ли я себе занимаясь ходьбой по лестнице вверх-вниз? От лечащего врача вразумительных ответов на вопросы не получаю.

На ЛФК направление есть, но получить в полном объеме реабилитацию не получится, т. к. у меня высокое давление и врач рекомендует сначала его нормализовать.

Источник: http://03online.com/news/reabilitatsiya_posle_osteosinteza_nadkolennika_po_veberu/24

Операция надколенника по веберу

2. Какой режим мне необходим — строго лежачий?

3. С какого времени можно начать делать упражнения сгибания сустава (разработка)?

4. Можно ли наступать на больную ногу (неполная нагрузк)?

5. Какое питание рекомендуется для быстрейшего воздоровления?

6. Когда можно будет снимать скобы, через какое время?

7. Сегодня сняли швы — смущает отек — все ли впорядке? На что обратить внимание?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. Иммобилизация лонгетой в сроки указанные оперировавшим Вас врачом, так как только он может полно оценить стабильность остеосинтеза, а именно стабильность определяет срок ношения гипса (4-6недель, чем стабильнее, тем меньше).

3. Ходьба с опорой на костыли (дозированная нагрузка) с первых дней после операции.

4. После стихания боли разрешена ходьба с тростью.

5. питание — здоровое и сытное 🙂 Еда для сращения костей- это сказки.Вы же не пожилой старец с остеопорозом.

7. Сегодня сняли швы — смущает отек — все ли впорядке- перелом надколенника сопровождается гемартрозом, плюс сама операция, вобщем сустав тоже страдает.

Если хирург уверен в стабильности перелома, то от гипса можно вообще отказаться, и приступить к ранней разработке сустава (долгая иммобилизация тоже плохо.

Источник: http://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-27672.html

Перелом надколенника. Остеосинтез костей

Остеосинтез перелома надколенника по Веберу осуществляют следующим образом. Один из отломков удерживают репозиционными щипцами или цапкой, наклонив его так, чтобы линия перелома располагалась фронтально к хирургу. В отломке сверлом диаметром 2 мм просверливают два параллельных канала на расстояниимм друг от друга отступив 5-6 мм от передней поверхности надколенника. Для параллельного проведения каналов после высверливания первого в него рекомендуется ввести спицу Киршнера, которая помогает ориентироваться хирургу при формировании второго канала. Далее выполняют репозицию отломков, контролируя пальцем конгруентность суставной поверхности. Удерживая отломки в правильном положении, просверливают два канала в дистальном отломке, проводя сверло со стороны проксимального отломка в сформированных ранее каналах. В каналы вводят две спицы Киршнера, проксимальные концы которых предварительно изгибают крючком. Проведение спиц можно осуществлять другим способом: через каналы в проксимальном отломке проводят две спицы заточенным концом в сторону перелома, выполняют репозицию отломков, спицы проводят в дистальный отломок не рассверливая его. Вокруг спиц проводят проволоку, которую натягивают и закручивают. Проволоку можно проводить в форме прямоугольника или цифры 8. Для более равномерного стягивания предпочтительнее создать две проволочных петли на противоположных боковых сторонах и затягивать их одновременно при помощи зажимов. Проксимальные изогнутые концы спиц погружают в кость, а дистальные максимально укорачивают.

При остеосинтезе переломов надколенника винтами необходимо соблюдать следующие основные правила:

предпочтительнее использование компрессирующих винтов с частичной нарезкой, не пересекающей линию перелома;

винты вводят со стороны большего отломка;

проведение винтов требует соблюдения всех правил остеосинтеза винтами;

нарезка резьбы метчиком в противоположном отломке;

завинчивание винта с созданием компрессии между отломками.

Остеосинтез надколенника лавсановым обвивным швом проводят так же, как и проволокой, используя для этого одну или две толстые лавсановые нити.

По завершении остеосинтеза выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях, проверяют стабильность фиксации отломков при сгибании в коленном суставе, рану дренируют и послойно ушивают.

В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию сустава в течение 4-6 недель в зависимости от вида перелома и стабильности остеосинтеза, ходьбу с опорой на костыли и дозированной нагрузкой рекомендуют со 2-х суток, после стихания болевого синдрома и заживления раны разрешают ходьбу с опорой на трость.

Если хирург уверен в абсолютной стабильности остеосинтеза при продольных и поперечных переломах, то конечность можно не иммобилизовать, начинать ранние активные и пассивные движения голени, по снятии швов проводить активную реабилитационную программу лечения. Амплитуду движений рекомендуется увеличивать постепенно и дозировано, сгибание в коленном суставе до 90° разрешают через 5-6 недель после операции.

Внеочаговый остеосинтез

Внеочаговый остеосинтез показан при открытых поперечных переломах надколенника с образованием двух или трех крупных отломков без значительного повреждения разгибательного аппарата коленного сустава. На операционном столе проводят закрытую репозицию отломков с помощью введенных чрескожно однозубых крючков, отломки соединяют спицей, проведенной от верхнего края через нижний полюс надколенника. Выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях. При удовлетворительной репозиции через верхний и нижний отломки во фронтальной плоскости проводят по одной спице. Спицы должны быть проведены параллельно друг другу и располагаться в одной горизонтальной плоскости. Концы спиц фиксируют к полукольцам аппарата Илизарова, полукольца соединяют между собой двумя-тремя стержнями, осуществляют компрессию между отломками. Вертикально проведенную спицу удаляют.

Частичная пателлэктомия

Показания к частичной пателлэктомии ставят в основном при переломах нижнего полюса надколенника, если размер удаляемого фрагмента небольшой или дистальная часть надколенника представлена большим количеством мелких осколков.

После удаления нижнего полюса или осколков дистальной части надколенника возникает необходимость в подшивании связки надколенника к сохраненному проксимальному фрагменту для восстановления непрерывности разгибательного аппарата.

Для этого рассекают продольно перитенон и выделяют волокна связки. В нижнем полюсе надколенника формируют 2-3 горизонтальных костных канала и через них проводят крепкие нерассасывающиеся нити. Экономно иссекают имеющиеся разволокиения конца связки, связку прошивают и завязывают образовавшиеся матрацные швы. Далее определяют наличие разрывов сухожильного разгибательного аппарата и при необходимости накладывают несколько узловых адаптационных швов.

В послеоперационном периоде конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Активные сокращения четырехглавой мышцы рекомендуют через 3 нед. после операции. По снятии гипсовой повязки назначают реабилитационное лечение, направленное на укрепление мышц и восстановление амплитуды движений в суставе. При этом сустав фиксируют ортезами, позволяющими ограничить угол сгибания голени. Еженедельно увеличивают допустимое сгибание на 10-15°.

В ряде случаев при многооскольчатых переломах надколенника, когда не остается больших фрагментов, ставят показания к пателлэктомии. Учитывая важную роль надколенника в биомеханике коленного сустава, абсолютное большинство хирургов считают удаление надколенника шагом отчаяния и рекомендуют выполнять его только в тех случаях, когда не осталось ни малейшей возможности сохранить надколенник.

Минимально инвазивный остеосинтез пластинами переломов костей, образующих коленный сустав и особенности клинического применения блокируемых пластин с угловой стабильностью

При многооскольчатых переломах анатомическая репозиция может быть достигнута только при обширном обнажении зоны повреждения и мобилизации фрагментов костей с их отделением от надкостницы, мышц и сухожилий, что приводит к нарушению кровоснабжения отломков и увеличивает риск развития инфекционных осложнений, замедленной консолидации и формирования ложного сустава. В последние годы для уменьшения степени хирургической агрессии и сохранения кровоснабжения кости при оперативном лечении подобных переломов активно применяются методики непрямой репозиции отломков, при которых тракция осуществляется только за наиболее крупные фрагменты, в то время как более мелкие репонируются самостоятельно, за счет связи с окружающими мягкими тканями. При оценке качества репозиции учитывают ось, длину и ротационное положение кости, в то время как точное восстановление анатомии не является обязательным. Далее выполняют минимально инвазивный остеосинтез пластиной, которую вводят через непротяженные хирургические доступы подкожно и подмышечно под контролем ЭОП. Для стабилизации перелома реализуется принцип шинирования – пластина используется в качестве мостовидной, т. е. фиксирует только основные фрагменты костей без создания компрессии в зоне перелома. Farouk и соавт. установили, что чрескожное проведение пластины под мышцей гораздо меньше влияет на кровоснабжение кости, чем стандартные хирургические доступы. По мнению Ostrum и соавт. и Krettek, непрямая репозиция и минимально инвазивный остеосинтез позволяют отказаться от использования костных аутотрансплантатов при сложных оскольчатых переломах бедренной кости.

При оскольчатых внутрисуставных переломах дистальной части бедренной кости Johnson и Mast и соавт. первым этапом рекомендуют восстанавливать конгруентность суставной поверхности, используя межфрагментарные винты, а затем переходить к фиксации стабилизированных мыщелков к диафизу. Пластину проводят закрыто, ретроградно, под наружной широкой мышцей бедра. Непрямую репозицию метафизарных и диафизарных фрагментов костей выполняют при помощи бедренного дистрактора или стандартного компрессирующего устройства в режиме дистракции, с временным винтом, установленным в диафиз проксимальнее конца пластины. Кортикальные винты, фиксирующие пластину к диафизу, вводят чрескожно.

В настоящее время для минимально инвазивного остеосинтеза переломов дистальной части бедренной и проксимальной части большеберцовой кости АО/АSIF разработаны специальные пластины с направителями. Особенностью пластины является то, что головки винтов имеют форму двойного конуса с резьбой, которая соответствует резьбе в отверстии пластины. Поэтому при завинчивании в отверстие пластины, головка винта блокируются в ней, благодаря чему достигается высокая степень угловой стабильности и устойчивость конструкции к изгибающим и осевым нагрузкам, а необходимость плотного контакта пластины с костью исчезает. Стабильность данной конструкции гораздо меньше зависит от состояния костной ткани и контакта между пластиной и костью, поэтому точного моделирования пластины не требуется. Изначально пластины изогнуты в соответствии с анатомическими контурами бедренной и большеберцовой костей. Так как блокирование винтов не создает компрессии между пластиной и костью, надкостница подвергается меньшей травматизации, в результате чего не нарушается периостальное кровоснабжение. Рукоятка-направитель обеспечивает закрытое введение пластины через разрез, равный ее ширине, а также облегчает точное чрескожное проведение винтов.

Например, при внутрисуставном переломе наружного мыщелка большеберцовой кости может быть использована как обычная опорная пластина, но в случае остеопороза или дефектов костей проведение блокируемых винтов обеспечит высокую угловую стабильность, в то время как стандартные губчатые стягивающие винты создадут компрессию между внутрисуставными фрагментами.

Если пластина используется для компрессионного остеосинтеза, то сначала через среднюю часть пластины необходимо провести стандартные винты в эксцентричном положении для создания компрессии, а затем блокируемые винты. В качестве альтернативного варианта пластину можно фиксировать одним или двумя блокируемыми винтами к одному из основных фрагментов, а затем добиться компрессии, проведя стандартный винт в другой основной фрагмент перелома в эксцентричном положении с использованием компрессирующего устройства, после чего дополнить остеосинтез блокируемыми винтами.

При использовании LCP в качестве шинирующей, стабильность перелома зависит от жесткости конструкции, и биомеханика системы винты – пластина в данной ситуации может быть сравнима с аппаратами наружной фиксации. Поэтому чем менее стабилен перелом, тем более длинную пластину следует использовать, оставляя достаточное расстояние между блокируемыми винтами. При нормальной структуре кости обычно достаточно трех монокортикальных блокируемых винтов по обе стороны от перелома в крупных фрагментах, при остеопорозе – по одному из них с каждой из сторон должно проходить через оба корковых слоя. Для равномерного распределения нагрузки непосредственно над зоной перелома важно сохранить пустыми 2-3 отверстия. Для сохранения расстояния между костыо и пластиной в некоторые отверстия можно ввести временные спейсеры, которые по ходу операции либо заменяют на винты, либо удаляют после завершения остеосинтеза.

При сложных оскольчатых мегафизарных переломах с разрушением как внутреннего, так и наружного корковых слоев использование LСР позволяет избежать установки двух пластин и уменьшить необходимость костной аутопластики.

Таким образом, в настоящее время система LСР является методом выбора:

при лечении метафизарных переломов и их сочетании с внутрисуставными переломами;

в случае переломов на фоне остеопороза костей в связи с высокой устойчивостью конструкции к действию изгибающих и скручивающих сил, а также сил, вытягивающих винты;

при обширных повреждениях мягких тканей, политравме и сочетанных повреждениях черепа, груди, брюшной полости, когда показана методика малоинвазивного остеосинтеза пластинами;

при наличии предшествовавшей перелому деформации кости.

Клинические исследования подтвердили надежность использования системы блокируемых компрессирующих пластин с угловой стабильностью при оперативном лечении сложных переломов различных локализаций, а также при выполнении повторного остеосинтеза, тем не менее, для их успешного применения требуется ясное понимание биомеханики внутренней фиксации и тщательное предоперационное планирование.

Остеосинтез переломов костей, образующих коленный сустав, конструкции с термомеханическим эффектом памяти формы

В PHИИТО им. Р.Р. Вредена накоплен большой опыт клинического применения конструкций из никелида титана при лечении переломов костей в области коленного сустава. Никелид титана – материал, обладающий рядом уникальных свойств: термомеханический эффект памяти формы, биоинертность и биосовместимость с тканями. Конструкции изготовляют из сплавов, интервал температур начала и конца мартенситного перехода которых составляет 10. 20°С и 25. 30°С. Для остеосинтеза костей применяют два типа конструкций: конструкции, предназначенные для фиксации малых фрагментов костей и конструкции для фиксации отломков при корригирующих остеотомиях или остеосинтезе крупных фрагментов. Они различаются между собой размерами, толщиной проволоки, формой имплантата.

Для придания конструкциям эластичных свойств перед имплантацией их необходимо охладить, орошая жидким хлорэтилом или храня в стерильных условиях в низкотемпературной камере бытового холодильника. Нагревание конструкции происходит при контакте с тканями и омывании кровью. Этот процесс можно ускорить, поместив в рану салфетку, смоченную 3% раствором перекиси водорода или теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Изменение формы конструкции возможно в пределах 10% радиуса каждой из составляющих ее окружностей в сторону их увеличения, что соответствует удлинению всей конструкции приблизительно на 15-20% от исходной величины. Только в этом случае конструкция сохраняет «память» о своей прежней форме и размере и после нагревания выше температуры конца прямого мартенситового превращения стремится вернуться к прежним размерам, развивая и постоянно поддерживая при этом усилие от 50 до 240 Н в зависимости от диаметра использованной проволоки и вида конструкции.

Основные преимущества остеосинтеза конструкциями следующие:

малый операционный доступ;

обладая термомеханическим эффектом памяти формы, конструкция обеспечивает постоянную компрессию между отломками в период рассасывания костной ткани при сращении перелома;

создавая и поддерживая стабильную фиксацию отломков, конструкции позволяют ограничить сроки иммобилизации коленного сустава и приступить к раннему функциональному лечению;

техника имплантации конструкций из никелида титана довольно проста и не требует дополнительного оборудования и инструментария.

Показаниями к остеосинтезу конструкциями с термомеханическим эффектом памяти формы являются следующие повреждения в области коленного сустава:

переломы дистального конца бедренной кости – околосуставные простые и с образованием метафизарного клина, неполные внутрисуставные переломы мыщелков, полные внутрисуставные Т- и Y-образные переломы;

переломы проксимального конца большеберцовой кости – околосуставные простые, неполные внутрисуставные с раскалыванием и вдавливанием, полные внутрисуставные Т- и Y-образные;

поперечные и продольные переломы надколенника.

Применение конструкций противопоказано при наличии общих или местных противопоказаний к операции, а также в ряде специфических случаев:

многооскольчатый характер перелома, не позволяющий добиться стабильной фиксации отломков;

импрессионные переломы большеберцовой кости, не требующие компрессии отломков после их репозиции и костной пластики,

выраженный остеопороз, ведущий к прорезанию костной ткани ножками конструкции и не позволяющий добиться стабильного остеосинтеза.

Операция включает те же основные этапы, что и при использовании других металлоконструкций: хирургический доступ, репозиция отломков, остеосинтез. Однако остеосинтез переломов конструкциями из никелида титана имеет и ряд технических особенностей:

конструкцию необходимо имплантировать в такой плоскости, чтобы ее рабочие элементы располагались перпендикулярно линии перелома;

для обеспечения стабильного остеосинтеза при выборе конструкции необходимо учитывать величину отломков и компрессирующую способность конструкции;

при имплантации конструкции вначале шилом соответствующего диаметра формируют канал в отломке перпендикулярно линии перелома, затем берут конструкцию, идентичную имплантируемой, и, поместив одну из ее ножек в сформированный канал, высверливают канал под вторую ножку с учетом того, что имплантируемая скобка должна быть растянута с увеличением ее длины па 15-20%. Ножки охлажденной имплантируемой конструкции захватывают зажимами Кохера, конструкцию растягивают, ножки вводят в сформированные каналы, накладкой их добивают до плотного погружения в кость. Для быстрого создания компрессирующего усилия в рану поверх конструкции помещают салфетку, политую горячим изотоническим раствором натрия хлорида;

для стабильной фиксации отломков можно использовать несколько конструкций, а при оскольчатом переломе большинство отломков должно быть фиксировано к метафизу или диафизу кости отдельными конструкциями;

стабильность остеосинтеза проверяют при сгибательных и ротационных движениях голени, при необходимости имплантируют дополнительные конструкции.

Операцию завершают активным дренированием раны, послойным ушиванием тканей, иммобилизацией гипсовой лонгетой. Послеоперационное ведение пациентов такое же, как и при остеосинтезе другими металлоконструкциями. Если хирург уверен в стабильности остеосинтеза, то черездней по заживлении кожной раны иммобилизацию прекращают и начинают реабилитационное лечение.

Лечение неправильно сросшихся переломов костей, формирующих коленный сустав

Неправильное сращение переломов костей, формирующих коленный сустав, ведет к раннему возникновению и быстрому прогрессированию посттравматического гонартроза. Если сращение перелома в порочном положении произошло у пациентов старшей возрастной группы на фоне уже имевшихся дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, то при выборе способа оперативного лечения предпочтение отдают эндопротезированию сустава. В данных наблюдениях выполнение эндопротезирования сопровождается рядом технических особенностей и может потребовать специального оснащения: высоко стабилизированных и шарнирных эндопротезов, модульных блоков и ножек для компонентов эндопротеза, использования костной ауто- и аллопластики, дополнительной остеотомии и остеосинтеза костей.

У молодых пациентов предпочтение отдают реконструктивно восстановительным вмешательствам, направленным на сохранение функции сустава и предотвращение быстрого развития гонартроза.

При неправильном сращении околосуставных надмыщелковых переломов бедренной кости и подмыщелковых большеберцовой кости усилия хирурга должны быть направлены на восстановление нормальной оси конечности. В данных случаях выполняют корригирующую остеотомию кости на уровне неправильно сросшегося перелома, отломки фиксируют одним из описанных выше способов.

Неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы требуют оперативного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Для доступа к перелому используют те же разрезы, что и при лечении свежих переломов. После ревизии сустава выполняют остеотомию отломков по линии неправильного сращения. Визуально и рентгенологически контролируют точность репозиции отломков, выполняют их остеосинтез по одной из приведенных выше методик. В процессе операции часто возникает необходимость применения костных ауто- и аллотрансплантатов для восполнения образовавшегося дефицита костной ткани.

Рядом технических деталей отличается лечение неправильно сросшихся переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с вдавливанием суставной поверхности. После артротомии и ревизии сустава хирург должен оценить состояние хряща, покрывающего вдавленную суставную поверхность. Если хрящ сохранился и по внешнему виду практически не отличается от хряща не пострадавших участков, то выполняют остеотомию по линии вдавления, суставную поверхность приподнимают до необходимого уровня, образовавшийся дефицит кости восполняют костно-пластическим материалом, осуществляют остеосинтез перелома. Зачастую в результате сми- нания и раздавливания при переломе происходит разрушение хряща, при ревизии сустава он представлен рубцовой тканью. В таком случае возникает необходимость в костно-хрящевой ауто- или аллопластике суставной поверхности. Для аутопластики мыщелков большеберцовой кости используют суставную поверхность одной или обоих фасеток надколенника. Альтернативным вариантом является двукорковый аутотрансплантат из подвздошного гребня, его вогнутая сторона образует новую суставную поверхность. Осцилляторной пилой выполняют остетомию надколенника во фронтальной плоскости так, чтобы толщина костно-хрящевого трансплантата была не менее 1 см. Трансплантат и пострадавший мыщелок большеберцовой кости моделируют для создания суставной поверхности, максимально приближающейся к анатомической, выполняют фискацию трансплантата винтами или конструкциями из никелида титана к сформированному на мыщелке ложу. Использование аллотрансплантатов менее травматично и позволяет избежать ряда последствий резекции суставной поверхности надколенника, однако отдаленные результаты аллопластики уступают результатам аутопластических операций.

Послеоперационное ведение пациентов при неправильно сросшихся переломах сходно с реабилитацией при свежих переломах, однако при выполнении пластических операций значительно увеличивается период ограничения осевой нагрузки на конечность. Она допустима только при наступлении полной консолидации перелома и перестройки трансплантата.

Источник: http://doctoroff.ru/perelom-nadkolennika

10.Переломы надколенника

Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы, а также при стремительном и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах в момент скольжения ног вперед и падения тела назад. Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды. Для практи-ческой работы необходимо различають переломы надко-ленника без расхождения и с расхож-дением отломков, что имеет значение для выбора оптимального метода лече-ния.

Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются

· боль и деформация сустава после травмы;

· потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;

· невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;

· определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата. Последний представляет собой располо­женные по обе стороны надколенника, тесно переплетающиеся волокна че­тырехглавой мышцы бедра и апоневроза. При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное лече­ние: пункция сустава, эвакуация гемартроза, введениемл. 1% раствор новокаина. Фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом незначительного сгибания (до 5°). Если в остром периоде травмы сустав фиксирует циркулярной гипсовой повязкой, то такого больного необходимо госпитализировать для наблюдения, так как из-за нарастающего отека может произойти сдавление сосудов и ишемия поврежденной конечности в гипсовой повязке. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставов следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал. При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают лечебную гимнастику, начинают трени­ровать мышцы бедра, напрягая их. На 7 день больному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 4 недели, трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Операцию лучше всего производить в первых два дня или же после спадения отека и заживления ссадин — на 8–10 день. Остеосинтез перелома должен быть с обязательным швом поврежденного бокового связочного аппарата коленного сустава.

Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4 недели. Лечебная гимнастика прово­дится также как и при консервативном лечении перелома надколенника без смещения. Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление тру­доспособности больного наступает через 2,5-3 месяца. операция стягивающей петлей по Веберу, интрамедуллярный остеосинтез, шов надколенника, пателлэктомия.

Перелом локтевого отростка

В преобладающем большинстве случаев (95%) перелом локтевого отростка возникает от прямой травмы. Это или падение на кончик локтя или прямой удар каким-либо твердым предметом по задней поверхности локтевого сустава.

При непрямом механизме перелом происходит при падении на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце. Возникает поперечный или косой перелом локтевого отростка. Степень смещения будет зависеть от тонуса этой мышцы, целости ее апоневроза и периоста локтевого отростка

<p>Перелом локтевого отростка может произойти на любом уровне: у верхушки, на середине блоковидной вырезки, у основания. Перелом может быть поперечным, косым, простым или оскольчатым. Перелом может быть также с элементами компрессии, когда происходит сминание (компрессия) участка костной ткани (локтевой отросток является эпифизом локтевой кости и имеет губчатую структуру). Как все переломы он может быть без смещения и со смещением, закрытым или открытым.

Классификация Mayo основывается на стабильности перелома, наличие смещения и раздробления (оскольчатый, неоскольчатый).

Тип I. Переломы без смещения: неоскольчатый (Тип IA), оскольчатый (Тип IB).

Тип II. Переломы со смещением, стабильные. Смещение более 2-3 мм, но коллатеральные связки интактны, и предплечье стабильно относительно плечевой кости. Перелом может быть неоскольчатым (Тип IIA) или оскольчатым (Тип IIB).

Тип III. Переломы со смещением, нестабильные. Это уже переломо-вывих (подвывих). Они также могут быть неоскольчатыми (Тип IIIA) и оскольчатыми (Тип IIIB).

Существуют, конечно, и другие. Но для выбора правильной тактики лечения достаточно обычных характеристик переломов.

У больного отмечаются болезненная припухлость и кровоизлияние в области локтевого отростка. Больной поддерживает поврежденную руку здоровой. Пальпаторно наибольшая болезненность определяется на месте перелома, а при наличии смещения удается определить диастаз между отломками. При переломах со смещением и разрывом боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы активное разгибание предплечья невозможно. Чрезвычайно важно, чтобы первичное обследование включало документирование функции локтевого нерва. При оскольчатых переломах парез локтевого нерва является не такой уж редкостью.

Характер перелома уточняет рентгенография. При рентгенографии наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка ? боковая при согнутом на 90° локтевом суставе. Отсутствие смещения в разгибательной проекции не считается объективным доказательством перелома I типа (без смещения).

Первая помощь включает иммобилизацию конечности при согнутом под углом 50—90° локтевом суставе (достаточно косыночной повязки), прикладывание льда, применение анальгетиков.

Переломы локтевого отростка без смещения и со смещением не более 2-3 мм можно лечить, не прибегая к операции. Лечение начинают с иммобилизации конечности длинной гипсовой повязкой с локтевым суставом, согнутым под углом 50—90°, и предплечьем в нейтральном положении. Гипс сзади должен быть хорошо укреплен. Необходимо также использовать какую-либо поддерживающую повязку типа косынки. Через 5-7 дней нужно выполнить повторное рентгенологическое исследование для исключения вторичного смещения отломков. Через три недели гипсовую повязку снимают, оставляют поддерживающую и приступают к лечебной гимнастике. Активность движений нужно наращивать постепенно, обращая внимание на болевые ощущения. Через 6 недель после перелома нагрузку можно значительно увеличить, так как к этому времени наступает хорошая консолидация. Отношение к физиотерапии неоднозначное из-за возможности развития оссификаций в области локтевого сустава. Но практика показала, что их развитие связано все же непосредственно с травмой, а не с физиотерапевтическими процедурами. Больные отмечают, что им значительно легче разрабатывать движения после тепловых процедур (озокерит, парафин и просто теплые ванны). Хорошо помогает массаж мышц плеча и предплечья. Можно использовать механотерапию.

Но самое главное активная лечебная гимнастика. Локтевой сустав довольно капризный, и даже небольшие сроки иммобилизации его вызывают ограничения движений, которые не всегда просто разработать. Необходимо проявлять упорство и помнить, что процесс разработки движений может занять длительный срок (иногда многие месяцы). При достаточной воле и упорстве успех гарантирован.

При переломах со смещением показана операция: открытая репозиция с внутренней фиксацией, что может быть выполнено только в условиях травматолого-ортопедического отделения. Оперативное лечение показано при нарушении функции активного разгибания предплечья, наличии диастаза между отломками более 2-3 мм или если он появляется при сгибании в локтевом суставе (рентгенограмма).

Существуют различные методы оперативного лечения. Выбор метода операции зависит от характера перелома (оскольчатый или нет), его локализации, возраста пациента.

Обычно используют следующие методы: 1) простой чрескостный шов проволочной или лавсановой (что менее надежно) петлей; 2) чрескостный шов 8-образной проволочной или лавсановой петлей; 3) остеосинтез длинным (6,5 мм в диаметре) спонгиозным винтом AO, введенным в канал локтевой кости (интрамедуллярный остеосинтез); 4) комбинация винта и стягивающей 8-образной проволочной петли; 5) остеосинтез спицами в комбинации со стягивающей 8-образной проволочной петли по Веберу; 6) остеосинтез пластиной с винтами; 7) резекция проксимального фрагмента.

Преимущества оперативного метода лечения: возможность полноценной репозиции, прочная фиксация, дающая возможность рано приступить к активным движениям в суставе.

Первые четыре способа применимы при наличии одного фрагмента. Простая петля менее надежна, чем 8-образная. Ее следует располагать ближе к поверхности, чтобы избежать расхождения отломков при сгибании в локтевом суставе (см. рисунок).

Чрескостный шов 8-образной проволочной петлей обеспечивает большую стабильность фиксации перелома.

Использование остеосинтеза петлей требует ранних активных движений для обеспечения сдавления отломков. Поэтому, если характер перелома позволяет, лучше использовать комбинацию винта и петли. Важно чтобы нарезка винта внедрилась в корковый слой локтевой кости.

Хорошо зарекомендовал себя способ Вебера, как при простых, так и оскольчатых переломах.

Эта же методика может быть использована и при резекции оскольчатой центральной части

При оскольчатых переломах часто применяют пластины с винтами. При частичной потери костной массы может быть использован костный аутотрансплантат.

У резекции проксимального фрагмента есть несколько преимуществ. Во-первых, возможность несрастания устранена; необходимо фиксировать сухожилие трехглавой мышцы к дистальному фрагменту. Во-вторых, возможность посттравматического артроза, следующего из нарушения суставной поверхности, минимизирована. Этот метод может использоваться, только если удаляемый фрагмент достаточно мал. Метод может критиковаться, потому что локтевой сустав менее эффективен без проксимального конца локтевой кости, присутствует определенный косметический дефект (под кожей не проецируется «локтевой выступ»). Он может быть рекомендован для застарелых несросшихся переломов, многооскольчатых переломов, переломов в пожилом возрасте.

Иммобилизацию после этой операции производят съемной задней гипсовой лонгетой (угол 70°) сроком на три недели. Но движения начинают уже через 7-10 дней, снимая лонгету на время упражнений.

После стабильной фиксации перелома внешней иммобилизации в виде гипсовой повязки, как правило, не требуется. Необходима поддерживающая повязка типа косынки. Активные движения начинают по рекомендации оперирующего хирурга, так как сроки их начала зависят от характера перелома и метода операции. Но после оперативного лечения начало лечебной гимнастики всегда раньше, чем при консервативном лечении.

11.Открытые повреждения кисти ечение открытых переломов костей кисти проводится с соблюдением всех принципов лечения открытых повреждений кисти.

После предоперационной подготовки больного, обезболивания и тщательного туалета раны приступают к проведению первичной хирургической обработки раны. На I этапе производят репозицию и стабилизацию костного скелета кисти с целью улучшения питания дистальных сегментов и обеспечения основы для мягкотканных элементов кисти, затем вправление вывихов.

Существенное влияние на исход лечения открытых переломов костей кисти оказывают состояние окружающих кость мягких тканей и их кровоснабжение. Поэтому наиболее оправданы методы, которые не ведут к дополнительной травматизации окружающих тканей, не мешают лечению повреждений других анатомических структур и осуществлению полного комплекса реабилитационных мероприятий. При расположении раны вне линии повреждения кости не следует переломы превращать в открытые с целью репозиции отломков, а также обнажать их концы, если они оказались прикрытыми мягкими тканями в глубине раны. Необходимо стараться сопоставить отломки закрытым путем и фиксировать их спицами через неповрежденные участки кожи.

Методы фиксации костных отломков при открытых повреждениях кисти такие же, как и при закрытых переломах. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера и различного рода шарнирно-дистракционные и компрессионно-дистракционные аппараты. Если смещенные отломки не нарушают периферического кровотока, а оперативное вмешательство, направленное на сопоставление костных фрагментов, сопряжено с нарушением целости оставшихся мягких тканей, в которых сохранились сосуды, питающие периферию поврежденного пальца, то необходимо фиксировать кости в положении смещения и репозицию отложить до заживления раны.

Сроки заживления открытых переломов костей кисти несколько больше, чем при закрытых. В определении сроков иммобилизаци нельзя ориентироваться на рентгенологическую картину, так как при переломах трубчатых костей кисти начальные признаки консолидации появляются значительно раньше, чем они видны на рентгенограмме. Спицы удаляют через 4-6 нед после репозиции и остеосинтеза при условии гладкого заживления раны. Поэтому длительность иммобилизации не должна превышать 4 нед.

Наибольшие трудности для лечения и последующего восстановления функции представляют открытые внутрисуставные переломы. Если имеется 1-2 крупных отломка и они удерживаются на мягких тканях, то их следует тщательно репонировать и фиксировать тонкими кистевыми спицами, при этом спицы не должны проникать в полость сустава. Фиксация сустава даже на срок 4-6 нед ведет к развитию выраженной контрактуры, которая в ряде случаев не поддается консервативному восстановительному лечению. Иногда консолидации отломков не наступает, происходит их резорбция с последующим развитием деформирующего артроза.. Если имеется 1-2 крупных отломка и они удерживаются на мягких тканях, то их следует тщательно репонировать и фиксировать тонкими кистевыми спицами, при этом спицы не должны проникать в полость сустава. Фиксация сустава даже на срок 4-6 нед ведет к развитию выраженной контрактуры, которая в ряде случаев не поддается консервативному восстановительному лечению. Иногда консолидации отломков не наступает, происходит их резорбция с последующим развитием деформирующего артроза.

Внутрисуставные переломы после их репозиции рационально лечить с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна. Разгрузка сустава, прочная фиксация отломков и раннее начало дозированных движений способствуют более полному восстановлению функции.

В случаях, если одна из суставных поверхностей, а тем более обе значительно разрушены и невозможно собрать все отломки, чтобы обеспечить конгруэнтность суставных поверхностей, следует прибегать к артродезу сустава в функционально выгодном положении.

Первичное эндопротезирование пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов при открытых внутрисуставных переломах надо проводить с большой осторожностью, так как остается высоким риск развития инфекционных осложнений из-за первичного бактериального загрязнения раны при открытой травме и наличия инородного тела в виде силиконового протеза.

Открытые вывихи костей в суставах кисти не представляют особой трудности для вправления, но с целью удержания их в правильном положении должны быть обязательно восстановлены капсула и связочный аппарат. При нестабильности суставов производят трансартикулярную фиксацию сустава тонкой кистевой спицей на 2-3 нед.

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия.

Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти – сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т.д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают.

При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют. Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.31

Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия: 1 — по Кюнео; 2 — по Казакову; 3 — по Блоху—Бонне—Розову; 4 —по Ланге.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:14/